Как нас найти
Змеиногорский тракт, 75
город Барнаул, 656045
Посмотреть на карте
Контакты
Email: gb5_barnaul@mail.ru
Тел: +7 (3852) 26-84-17
Обратная связь

Анкета для выявления постковидного COVID-19 синдрома

Если Вы перенесли COVID-19 и желаете пройти углубленную диспансеризацию, Вы можете скачать, заполнить анкету и записаться на прием.

Предварительная запись осуществляется:

  • Через портал госуслуг https://www.gosuslugi.ru
  • По многоканальному телефону 56-09-46

Углубленная диспансеризация проводится для пациентов поликлиник №1 и №2 по адресу ул. Кулагина 10, Отделение Медицинской Профилактики, врач терапевт – кабинет 114. 

 

 

Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции)

1.

Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе «на ногах», новую коронавирусную инфекцию (COVID19)?

Да

Нет

2.

Если «ДА», то укажите ориентировочно сколько месяцев прошло от начала заболевания и какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID-19)?

______ мес. Легкой

______ мес. Средней и выше

______ мес. Не знаю  

3.

Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID19)?

Да, ощущаю существенное снижение КЖ и/или РСП

Да, ощущаю незначительное снижение КЖ и/или РСП

Нет, не ощущаю

3.1.

Оцените вклад появления/усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.2.

Оцените вклад появления/усиления болей в груди и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.3.

Оцените вклад появления/усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головной боли, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.4.

Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или выявление сахарного диабета после перенесенного COVID19 как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.5.

Оцените вклад выпадения волос или появление кожной сыпи как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.6.

Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.7.

Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и/или РСП

Основной

Второстепенный

Отсутствовал

3.8.

Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления после перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19)?

Основной

Второстепенный

Отсутствовал