Анкета для выявления постковидного COVID-19 синдрома
Если Вы перенесли COVID-19 и желаете пройти углубленную диспансеризацию, Вы можете скачать, заполнить анкету и записаться на прием.
Предварительная запись осуществляется:
- Через портал госуслуг https://www.gosuslugi.ru
- По многоканальному телефону 56-96-26
Углубленная диспансеризация проводится для пациентов поликлиник №1 и №2 по адресу ул. Кулагина 10, Отделение Медицинской Профилактики, врач терапевт – кабинет 114.
Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции) | ||||
1. | Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе «на ногах», новую коронавирусную инфекцию (COVID19)? | Да | Нет | |
2. | Если «ДА», то укажите ориентировочно сколько месяцев прошло от начала заболевания и какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID-19)? | ______ мес. Легкой | ______ мес. Средней и выше | ______ мес. Не знаю |
3. | Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID19)? | Да, ощущаю существенное снижение КЖ и/или РСП | Да, ощущаю незначительное снижение КЖ и/или РСП | Нет, не ощущаю |
3.1. | Оцените вклад появления/усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РСП | Основной | Второстепенный | Отсутствовал |
3.2. | Оцените вклад появления/усиления болей в груди и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины снижения КЖ и/или РСП | Основной | Второстепенный | Отсутствовал |
3.3. | Оцените вклад появления/усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головной боли, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и/или РСП | Основной | Второстепенный | Отсутствовал |
3.4. | Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или выявление сахарного диабета после перенесенного COVID19 как причины снижения КЖ и/или РСП | Основной | Второстепенный | Отсутствовал |
3.5. | Оцените вклад выпадения волос или появление кожной сыпи как причины снижения КЖ и/или РСП | Основной | Второстепенный | Отсутствовал |
3.6. | Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП | Основной | Второстепенный | Отсутствовал |
3.7. | Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и/или РСП | Основной | Второстепенный | Отсутствовал |
3.8. | Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления после перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19)? | Основной | Второстепенный | Отсутствовал |
