Вопрос

Варианты ответа

Да

Нет

1. У близкого Вам человека есть проблемы с памятью?

1

0

2. Если это так, стала память хуже, чем несколько лет назад?

1

0

3. Ваш близкий повторяет один и тот же вопрос или высказывает одну и ту же мысль несколько раз в течение дня?

2

0

4. Забывает ли он о назначенных встречах или событиях?

1

0

5. Кладет ли он вещи в непривычные места чаще 1 раза в месяц?

1

0

6. Подозревает ли близких в том, что они прячут или крадут его вещи, когда не может найти их?

1

0

7. Часто ли он испытывает трудности при попытке вспомнить текущий день недели, месяц, год?

2

0

8. Он испытывает проблему с ориентацией в незнакомом месте?

1

0

9. Усиливается ли рассеянность за пределами дома, в поездках?

1

0

10. Возникают ли проблемы при подсчете сдачи в магазине?

1

0

11. Есть ли трудности с оплатой счетов, финансовых операций?

2

0

12. Забывает ли он принимать лекарства? Были случаи, когда он не мог вспомнить, принимал ли он уже лекарство?

1

0

13. Есть ли проблемы с управлением автомобилем?

1

0

14. Возникают ли трудности при пользовании бытовыми приборами, телефоном, телевизионным пультом?

1

0

15. Испытывает ли он затруднения, выполняя работу по дому?

1

0

16. Потерял ли он интерес к привычным увлечениям?

1

0

17. Может ли Ваш близкий потеряться на знакомой территории (например, рядом с собственным домом)?

2

0

18. Утрачивает ли чувство правильного направления движения?

1

0

19. Случается ли, что Ваш близкий не только забывает имена, но и не может вспомнить нужное слово?

1

0

20. Путает ли Ваш близкий имена родственников или друзей?

2

0

21. Есть ли у него проблемы с узнаванием знакомых людей?

2

0